У зв’язку з удосконаленням технологічного оснащення медичних лабораторій і автоматизацією багатьох процесів аналізу біоматеріалу роль суб’єктивного фактора в отриманні результату значно знизилася. Однак якість забору, транспортування та зберігання матеріалу, як і раніше, залежать від точності дотримання методик. Помилки на преаналитическом етапі сильно спотворюють результати лабораторної діагностики. Тому контроль якості його проведення є найважливішим завданням сучасної медицини.
Основні етапи лабораторної діагностики
У лабораторній діагностиці виділяють 3 основних етапи:
- преаналітичний — період, що передує безпосередньому дослідженню зразка;
- аналітичний — лабораторний аналіз біоматеріалу згідно з призначенням;
- постаналітичний — оцінка і систематизація отриманих даних.
Перший і третій етапи мають дві фази — лабораторну та внелабораторную, тоді як друга частина діагностики здійснюється тільки всередині лабораторії.
Преаналітичний етап об’єднує всі процеси, які передують проникненню біологічного зразка закладу кдл на дослідження. У цю групу входять лікарське призначення, підготовка пацієнта до аналізу і забір біоматеріалу з його подальшою маркуванням і транспортуванням в клінічну лабораторію. Між реєстрацією зразка та його відправкою на аналіз проходить короткочасний період зберігання, умови якого повинні бути строго дотримані для отримання точного результату.
Аналітичний етап являє собою сукупність маніпуляцій, здійснюваних із зразками біоматеріалу для їх дослідження і визначення параметрів у відповідності з типом призначеного аналізу.
Постаналітичний етап об’єднує 2 стадії:
- систематизовану оцінку і перевірку достовірності отриманих результатів (лабораторна фаза);
- обробку отриманої інформації клініцистом (внелабораторная фаза).
Клініцист співвідносить результати аналізу з даними інших досліджень, анамнезу та особистих спостережень, після чого робить висновок про фізіологічному стані організму пацієнта.
Характеристика та значення долабораторного етапу в клінічній діагностиці
Як вже було зазначено вище, преаналітичний етап клінічної лабораторної діагностики включає дві фази:
- Внелабораторную — об’єднує заходи до попадання біоматеріалу в закладу кдл, включаючи призначення аналізу, забір та маркування зразків, їх зберігання та транспортування на дослідження.
- Внутрилабораторную — здійснюється в межах закладу кдл і включає ряд маніпуляцій по обробці, ідентифікації та підготовці біоматеріалу до дослідження. Сюди також входить розподіл маркованих проб та їх співвідношення з конкретними пацієнтами.
Лабораторна частина преаналітичного етапу займає 37,1 % часу всього дослідження, що навіть більше, ніж на аналітичної стадії. На внелабораторную фазу припадає 20,2 %.
У преаналитическом етапі лабораторних досліджень виділяють такі основні ступені:
- прийом пацієнта у лікаря і призначення аналізів;
- оформлення необхідної для аналізу документації (бланка-заявки);
- інструктування пацієнта про характер підготовки до аналізу та особливості здачі матеріалу;
- забір біоматеріалу (взяття проб);
- транспортування закладу кдл;
- здача проб в лабораторію;
- реєстрація зразків;
- аналітична та ідентифікаційна обробка матеріалу;
- підготовка зразків до відповідного типу аналізу.
Сукупність цих маніпуляцій займає 60 % часу всього діагностичного дослідження. При цьому на кожному з етапів можуть статися помилки, що призводять до критичного спотворення даних, отриманих у процесі аналітичної стадії. В результаті пацієнту може бути поставлений неправильний діагноз або дано неправильне призначення.
За статистикою, від 46 до 70 % помилок результатів аналізів припадає саме на преаналітичний етап лабораторних досліджень, що, без сумніву, пов’язано з переважанням у процесі його реалізації ручної праці.
Варіабельність результатів клінічних досліджень
Результати аналітичної стадії діагностики самі по собі не можуть бути об’єктивними, оскільки сильно залежать від багатьох факторів – від самих основних (стать, вік) до умов здійснення кожного міні-етапу, що передує попаданню зразка на дослідження. Без урахування цих факторів неможливо оцінити справжній стан організму пацієнта.
Мінливість лабораторних даних під впливом ряду зовнішніх і внутрішніх умов, що супроводжують їх одержання, а також фізіологічних особливостей пацієнта називають внутрииндивидуальной варіацією.
На підсумкові результати лабораторної діагностики впливають:
- умови, в яких пацієнт перебував до забору матеріалу;
- методики та умови взяття аналізу;
- первинна обробка і транспортування зразків.
Всі ці параметри називають факторами преаналітичного етапу лабораторних досліджень. Останні можуть бути змінені, на відміну від неминучих характеристик (стать, вік, етнічна приналежність, наявність вагітності та ін).
Основні групи факторів преаналітичного етапу клінічних лабораторних досліджень
| Підготовка пацієнта |
|
| Забір біоматеріалу | Набір факторів залежить від типу біоматеріалу |
| Транспортування |
|
| Пробопідготовка | Правильність здійснення заходів по збереженню стабільності аналітів або додаткових процедур, які готують пробу до аналізу (для крові — центрифугування, аликвотирование і відділення від осаду) |
| Зберігання |
|
У більшості випадків при оцінці результатів клініцист не бере до уваги вплив преаналитических чинників і можливих помилок, зроблених на цьому етапі. Тому так важливо, щоб всі стадії лабораторного дослідження були строго підпорядковані стандарту.
Такий регламент міститься у відповідному Гості преаналітичного етапу, а також у численних методичних рекомендаціях та інструкціях для медперсоналу, розроблених з урахуванням наукових даних і специфіки конкретної установи. Правильна кваліфікована організація процесу діагностики підвищує якість досліджень і мінімізує ймовірність помилок.
Основні помилки першого етапу лабораторної діагностики
Виділяють 4 групи порушень на преаналитическом етапі:
- помилки в процесі підготовки до взяття матеріалу;
- пов’язані з безпосереднім взяттям проб;
- помилки обробки;
- помилки транспортування і зберігання.
До першої групи порушень відносять:
- невірну підготовку пацієнта;
- пропуск тесту;
- невірну маркування ємностей для збору біоматеріалу;
- неправильний вибір добавки, необхідної для стабілізації отриманого зразка (наприклад, антикоагулянта);
Порушення в процесі підготовки можуть бути викликані некомпетентністю медперсоналу, так і халатністю самого пацієнта.
Правила ведення преаналітичного етапу спрямовані на запобігання більшості помилок. Крім того, вони призводять умови діагностики до єдиної схемою, що дає можливість об’єктивно порівнювати результати досліджень один з одним і з референсними інтервалами (групами значень певних показників, що відповідають нормі).
Упорядковану організацію преаналітичного етапу лабораторних досліджень за встановленою схемою називають стандартизацією. Остання може мати як загальний, так і приватний характер, що враховує специфіку роботи і технічного оснащення конкретного медичного закладу.
Стандартизація
Щоб мінімізувати внутрииндивидуальную варіацію лабораторних результатів, організація преаналітичного етапу повинна бути впорядкована і підпорядкована певним нормативам.
У стандартизацію долабораторного етапу входять:
- правила призначення аналізів (призначені для лікуючого лікаря);
- основні аспекти підготовки пацієнта до дослідження;
- інструкції щодо взяття біоматеріалу;
- правила підготовки проб, зберігання і транспортування клінічного матеріалу в лабораторію;
- ідентифікація проб.
Через широку специфіки різних лікувальних установ і закладу кдл, єдиного стандарту, докладно регламентує їх діяльність, не існує. З цієї причини розроблені загальні документи (міжнародні та вітчизняні), що містять універсальні вимоги до організації преаналітичного етапу лабораторних досліджень. Ці правила враховуються при складанні індивідуальних стандартів на рівні конкретних медичних організацій.
Що таке контроль якості
Стосовно медичної діагностики термін “якість” означає достовірність отриманих результатів, що передбачає максимально можливе виключення впливу варіативних факторів внутрииндивидуальной мінливості і помилок медперсоналу.
Контролем якості лабораторних досліджень називають сукупність заходів, спрямованих на підтвердження відповідності фактичних даних діагностичної інформації об’єктивним значенням, необхідним для правильної оцінки стану пацієнта. У більш вузькому розумінні це означає перевірку кожного етапу на відповідність вимогам стандарту. Контроль якості долабораторной стадії передбачає встановлення відповідності кожної ступені процесу ГОСТу преаналітичного етапу та іншим документам, розробленим на приватному рівні.
Наявність стандартів відіграє величезну роль у мінімізації діагностичних помилок, але все ж не може виключити суб’єктивний фактор. В даний час контроль за дотриманням правил преаналітичного етапу лабораторних досліджень являє собою проблему, оскільки періодичні зовнішні і внутрішні перевірки складно назвати ефективними.
Тим не менш наближення технології процесу до єдиної системи і впровадження більш зручних для персоналу способів роботи з біоматеріалом можуть стати виходом із цієї ситуації. Одним з таких нововведень стало використання вакуумних пробірок для збору крові, які прийшли на заміну шприца.
У списку медичних державних стандартів можна виділити 2 основних документа, спрямованих на забезпечення якості преаналітичного етапу:
- ГОСТ 53079 2 2008 (частина 2) — містить настанови щодо управління якістю всього процесу лабораторної діагностики.
- ГОСТ 53079 4 2008 (частина 4) — регламентує безпосередньо преаналитическую стадію.
Одним з ключових аспектів контролю якості є координація між групами персоналу, задіяного в різних стадіях лабораторної діагностики.
ГОСТ 5353079 4 2008 — забезпечення якості преаналітичного етапу
Цей стандарт був розроблений на базі двох Московських медичних академій і законодавчо затверджений у грудні 2008 року. Документ призначений для використання всіма типами підприємств (як приватних, так і державних), пов’язаних з наданням медичної допомоги.
В даному Гості містяться основні правила преаналітичного етапу лабораторних досліджень, призначені для виключення або обмеження факторів варіабельності діагностики, що перешкоджають правильному відображенню фізіолого-біохімічного стану організму пацієнта.
В регламент стандарту входять:
- опис умов, які повинні дотримуватися пацієнтом при підготовці до аналізу (містяться в додатку А);
- правила та умови взяття біоматеріалу;
- вимоги до первинної обробки зразків;
- правила зберігання та транспортування біологічного матеріалу закладу кдл (клініко-діагностичні лабораторії).
Вимоги щодо поводження з біоматеріалом обов’язково включають техніку безпеки по роботі з потенційно патогенними зразками.
ГОСТ преаналітичного етапу лабораторних досліджень передбачає детальний інструктаж персоналу медзакладу та інформування пацієнтів про правила підготовки і проведення аналізів. Згідно з документом, процес взяття та маркування матеріалу повинен бути чітко організований, а лабораторії забезпечені всім необхідним обладнанням для забору, зберігання та транспортування проб.
Зміст Госту преаналітичного етапу лабораторних досліджень ґрунтується на узагальнених наукових даних про вплив фізичних, хімічних та біологічних факторів на стан клітинного та речового вмісту взятих у пацієнта матеріалів.
Відомості про стабільність компонентів біоматеріалу знаходяться в додатках Б, В і Г, а дані про вплив прийнятих напередодні аналізу лікарських препаратів на результати досліджень — у додатку Д.
Правила преаналітичного етапу клінічних лабораторних досліджень, зазначені в Гості, носять характер універсальних узагальнюючих рекомендацій і не є повноцінною методичною рекомендацією для здійснення пов’язаних з аналізами процедур. Повноцінна інструкція являє собою сукупність медичних знань і навичок, узгоджених зі стандартом і особливостями організації діагностичного процесу медичного закладу.
Вимоги до взяття біоматеріалу
Порція будь-якого біоматеріалу, взята для здійснення аналізу, називається пробою чи зразком, забір якого здійснюється відповідно до інструкцій з метою визначення характеристик інспектується лоту (пацієнта).
Для кожного типу аналізу в Гості вказані свої рекомендації, однак вони носять узагальнений характер і не включають докладний опис технології забору матеріалу, якої чітко повинен слідувати медичний працівник. Однак у документі перераховані вимоги до кваліфікації персоналу, які мають на увазі гарне знання методології.
Особливості забору крові
Зі зрозумілих причин кров є матеріалом для більшості лабораторних тестів. Паркан може проводитися для дослідження:
- власне крові;
- сироватки;
- плазми.
Для аналізу компонентів цільної крові найчастіше матеріал беруть з вени. Такий спосіб ідеально підходить, якщо необхідно визначити гематологічні та біохімічні показники, вміст гормонів, серологічні та імунологічні характеристики. При необхідності досліджувати плазму або сироватку відділення потрібних фракцій проводять не пізніше, ніж через півтори години після взяття крові.
Для загального аналізу кров в основному беруть з пальця (капілярна). Такий варіант також показаний при:
- опіковому ураженні більшої частини тіла пацієнта;
- важкодоступність або занадто маленькому діаметрі вен;
- високого ступеня ожиріння;
- виявленої схильність до венозного тромбозу.
У новонароджених також показано брати матеріал з пальця.
Взяття матеріалу з відня проводиться з використанням вакуумних пробірок. Під час цієї процедури особливо звертається увага на тривалість накладення джгута (не повинна перевищувати двох хвилин).
Вимоги до забору крові на преаналитическом етапі залежать від:
- типу призначеного дослідження (біохімічне, гематологічне, мікробіологічне, гормональний та ін);
- виду крові (артеріальна, венозна або капілярна);
- типу досліджуваного зразка (плазма, сироватка, цільна кров).
Ці параметри визначають ємність і матеріал використовуються пробірок, обсяг необхідної крові і присутність добавок (антикоагулянти, інгібітори, ЕДТА, цитрат та ін).
Паркан спинномозкової рідини
Згідно ГОСТу преаналітичного етапу, цю процедуру слід здійснювати в суворій відповідності з встановленою процедурою. Взяття зразка рекомендується проводити незабаром після забору матеріалу для дослідження сироватки крові, результати якого зазвичай зіставляють з даними по спинномозкової рідини (СМР).
По інструкції, перші 0,5 мл забраного біоматеріалу підлягають видаленню, так само як і змішана з кров’ю СМР. Рекомендовані обсяги проб для дорослих і дітей прописані в розділі 3.2.2 Госту преаналітичного етапу лабораторних досліджень.
Проба СМР включає три фракції, які мають такі назви:
- мікробіологія;
- цитологія (пухлинні клітини);
- супернатант для клінічної хімії.
Загальний обсяг взятого матеріалу у дорослих повинен становити 12 мл, а у дітей — 2 мл В якості ємності для зразків СМР можна використовувати 2 типу ємностей:
- стерильні пробірки (для мікробіологічного аналізу);
- не містять пилу пробірки без фторида та ЕДТА.
Приміщення в ємності проводиться в асептичних умовах.
Рекомендації по прийому матеріалу для аналізу калу і сечі
В якості біоматеріалу для досліджень можуть використовуватися 4 основних типу сечі:
- перша ранкова — збирається натщесерце, відразу після сну;
- друга ранкова — матеріал, зібраний під час другого за рахунком сечовипускання за день;
- добова — сумарна кількість аналітів, зібраних за 24 години;
- випадкова порція — збирається в довільний час.
Вибір методики збору залежить від цілей аналізу і обставин. При необхідності проводять інші типи тестів (проба трьох судин, сеча за 2-3 години тощо).
Для загального аналізу відбирають першу ранкову сечу (при цьому попереднє сечовипускання повинно відбутися не пізніше 2 годин ночі). Випадкова порція використовується в основному для досліджень клінічної біохімії. Добова сеча є кількісною мірою аналітів, вироблених пацієнтом протягом одного циклу біоритму (день + ніч). Друга ранкова сеча використовується при оцінці кількісних показників щодо виділеного креатиніну або у бактеріологічних дослідженнях.
Для збору матеріалу краще всього використовувати спеціальний посуд (наприклад, аптечні контейнери). Кращі судини з широкою горловиною, що мають кришку. Судна, качки і горщики в якості ємностей для збору застосовувати не слід, оскільки осіли на їх поверхнях після прополіскування залишки фосфатів призводять до швидкого розкладання сечі.
Кал збирають в чисту суху ємність з широкою горловиною, бажано — скляний. Паперові або картонні ємності (наприклад, сірникові коробки) категорично виключені. В калі не повинно міститися будь-яких домішок. При необхідності визначити кількість взятого у пацієнта матеріалу ємність попередньо зважується.
Збір слини
Як біоматеріал слина являє собою продукт однієї або декількох залоз і зазвичай використовується для лікарського моніторингу, визначення гормонів або бактеріологічних досліджень. Збір здійснюється за допомогою тампонів або кульок, зроблених з матеріалів, що володіють абсорбуючими властивостями (віскози, бавовни, полімерів).
Иммуногематологические дослідження
Преаналітичний етап иммуногематологических досліджень передбачає забір матеріалу для здійснення наступних видів аналізів:
- визначення групи крові і резус-фактора;
- виявлення антигенів системи KELL;
- визначення антитіл до антигенів еритроцитів.
Дане дослідження проводиться в ранковий час і строго натщесерце (між останнім прийомом їжі і здачею матеріалу повинно пройти не менше 8 годин). Алкоголь заборонено вживати протягом доби до аналізу. Кров для иммуногематологического аналізу слід набирати з вени у фіолетову пробірку з ЕДТА (без струшування).
В даному типі лабораторного дослідження на преаналітичний етап припадає близько 50 % помилок. Як і у випадку з іншими аналізами, це пов’язано з порушенням правил збору, обробки і транспортування матеріалу, а також неправильною підготовкою пацієнта.
Правила первинної обробки біоматеріалу
Окрема група правил преаналітичного етапу лабораторних досліджень присвячена первинній обробці біоматеріалу, від якої залежить правильна ідентифікація проби з пацієнтом. Крім того, деякі принципи розробленої системи дозволяють візуально стандартизувати різні види зразків. Особливо наочно це виражено в розмаїтті ємностей, що використовуються для забору крові, де колір пробірок відповідає певному типу дослідження або характеризує присутність наповнювачів.
Відповідність кольору пробірки з типом зразка крові
| Червона/біла | Не містить добавок, що використовується для клініко-хімічних і серологічних досліджень, а також сироватки |
| Зелена | Містить гепарин, призначена для плазми і клініко-хімічного аналізу |
| Фіолетова | Містить ЕДТА, призначена для плазми і гематологічних досліджень |
| Сіра | Використовується в аналізах для визначення глюкози і лактату, містить фторид натрію |
Ідентифікаційна маркування зразків біоматеріалу здійснюється за допомогою штрих-кодів, у яких зашифровані Ф. В. О. пацієнта, назва лікарського відділення, ім’я лікаря і інша інформація. У невеликих установах допустимо використовувати ручну кодування, представлену у вигляді цифр або умовних знаків, нанесених на містять проби ємності.
Крім ідентифікаційної маркування, до первинній обробці біоматеріалу відносять заходи, спрямовані на збереження стабільності зразка до моменту обстеження (центрифугування крові, інактивація нуклеаз, використання розчину мертиолят-фтор-формаліну для концентрації та збереження паразитів і ін).
Умови зберігання і транспортування біоматеріалу
Характер містяться у цьому розділі вимог базується на те, за яких умов взятий у пацієнта біоматеріал втрачає стабільність до такого стану, при якому дослідження стає неможливим або дає неадекватний результат.
Максимальний термін зберігання матеріалу визначається проміжком часу, протягом якого в 95 % проб аналіти відповідають вихідного стану. Допустима межа нестабільності зразка не повинен бути вище, ніж половинне значення загальної помилки визначення.
Правила зберігання і транспортування спрямовані на забезпечення оптимальних фізико-хімічних умов (світло, температура, ступінь механічного впливу, функціональні добавки та ін), при яких зразок найкраще зберігає стабільність. Однак навіть з урахуванням сучасних технологій і методик штучним чином неможливо довго підтримувати біоматеріал в адекватному для дослідження стані. Тому придатність зразків сильно залежить від того, наскільки швидко вони прибудуть в діагностичну лабораторію.
Високі вимоги до швидкості доставки зразків закладу кдл пред’являються до матеріалів, призначених для мікробіологічного дослідження. Термін зберігання таких проб не повинен перевищувати 2 годин. У нормативному документі міститься таблиця, в якій для кожного виду біоматеріалу (крові, спинномозкової рідини і т. д.) зазначаються спосіб доставки і температура змісту зразка.
В даний час технологічне оснащення навіть найдосконаліших медичних транспортних систем не може замінити ефективність швидкого попадання проб на дослідження.
Дотримання методики зберігання і транспортування не тільки сприяє придатності зразків для аналізу, але і забезпечує безпеку медичного персоналу при роботі з інфекційно-небезпечним біоматеріалом.
Пам’ятка пацієнту
Невід’ємною умовою забезпечення якості лабораторних досліджень на преаналитическом етапі є правильна підготовка пацієнта до аналізу, в основі якої лежить детальний і адекватне інформування з боку клініциста і медсестри. У інструктаж входять 2 ключові параметри:
- пояснення необхідності аналізу;
- схема підготовки.
Пам’ятки пацієнту служать ефективним допоміжним матеріалом для інформування на підготовчій стадії преаналітичного етапу лабораторної діагностики. Вони розробляються індивідуально для кожного типу дослідження. У пам’ятці звичайно вказується мета здійснення аналізу і описується порядок підготовки до процедури. При цьому пацієнту нагадується про важливість дотримання даних рекомендацій.
